Q&A – cukrzyca typu 1 a sport w teorii i praktyce

Pigułka wiedzy na temat sportu w cukrzycy, okraszona osobistymi doświadczeniami Sugar Woman, czyli Mai Makowskiej. Powiedzieć w tym przypadku, że uprawia ona sport, to nie powiedzieć nic. Zatem… zapraszam do lektury i korzystania z tej wiedzy!

Q: Czy osoby z cukrzycą typu 1 mogą podejmować aktywność fizyczną?

A: Niegdyś panowało przekonanie, że osoby z cukrzycą powinny unikać nadmiernej aktywności. To jednak zmieniło się na przestrzeni lat. Obecnie wysiłek fizyczny jest uznawany za integralną składową leczenia cukrzycy, zarówno typu 1 jak i 2. Zatem pacjenci nie tylko mogą, wręcz powinni uprawiać sport. Dotyczy to zarówno dorosłych, jak i dzieci, które w związku z tym nie powinny unikać lekcji wychowania fizycznego. W przypadku osób dorosłych z typem 1 cukrzycy, powikłania takie jak mikroalbuminuria czy retinopatia występują rzadziej u tych, którzy uprawiają sport.

Q: Jaka jest zalecana ilość aktywności fizycznej?

A: Dla wszystkich dorosłych osób chorych na cukrzycę, rekomendowana ilość to 150minut aktywności tygodniowo. Jest to również spójne z zaleceniami WHO dla ogólnej populacji. Dodatkowo dzieciom i młodzieży z cukrzycą powinno zapewnić się 60 minut aktywności fizycznej codziennie.

Q: Czy cukrzyca typu 1 jest przeciwskazaniem do uprawiania sportu kwalifikowanego (zawodowego)?

A: Absolutnie nie! Należy mieć jednak świadomość, że konieczne jest prowadzenie indywidualnej edukacji i stworzenie modelu leczenia, który będzie w stanie sprostać wymaganiom sportowym.

Założenia projektu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej dotyczące zgody do uprawiania sportu kwalifikowanego przez osoby chore na cukrzycę typu 1 jako przeciwskazania wskazują:*

    • Średnia HbA1c z ostatnich 12-miesięcy >8,5% lub aktualny wynik ≥9%
    • Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ostatnich 12 miesiącach
    • Więcej niż 1 epizod ciężkiej hipoglikemii w ostatnich 12 miesiącach
    • Samokontrola glikemii <6 pomiarów na dobę
    • Wizyty w ciągu roku w poradni diabetologicznej: u dzieci <4, u dorosłych <2
    • Nieświadomość hipoglikemii w czasie czuwania (przeciwskazanie względne)
    • Przewlekłe powikłania cukrzycy zależne od stadium zaawansowania i dyscypliny sportowej

*założenia projektu zostały zaprezentowane podczas Konferencji Standardy Leczenia Dietetycznego 2017 – Cukrzyca w Warszawie przez dr. n.med. Jarosława Krzywańskiego

Q: Jakie zagrożenia i ograniczenia może nieść ze sobą wysiłek?

A: Czymś, czego obawiamy się najbardziej jest hipoglikemia. Stężenie glukozy we krwi spada wówczas poniżej <70mg/dl. U osoby zdrowej poziom wydzielanej insuliny w czasie wysiłku jest regulowany fizjologicznie. Osoby z cukrzycą typu 1 zależne są od insuliny podawanej z zewnątrz. Jeśli przed treningiem podadzą zbyt dużo jednostek insuliny, ich organizm nie będzie w stanie sobie ich zmniejszyć, wyregulować, aby zapobiec niekorzystnym powikłaniom.

Q: Czy można i jak zapobiegać hipoglikemii?

A: Planując trening w ciągu 60-90min. od momentu podania insuliny, należy zredukować dawkę bolusa o 30-50%. Trening przeprowadzany po 2h od głównego posiłku, zależnie od wartości glikemii, będzie obligował do spożycia dodatkowej dawki węglowodanów. Po długotrwałym wysiłku fizycznym (np. biegi długodystansowe, kilka jednostek treningowych w przeciągu dnia) zdarzają się późne hipoglikemie. W tym przypadku niezbędne będzie zmniejszenie dawki insuliny długodziałającej (tzw. bazy). Istotne: długotrwała aktywność fizyczna prowadzi do wykorzystania rezerw glikogenu mięśniowego oraz wątrobowego – podanie glukagonu może wówczas nie spowodować wzrostu wartości glikemii.

Q: Czy wysiłek fizyczny może spowodować hiperglikemię?

A: Tak. Wysiłki o charakterze anaerobowym oraz ogólnie intensywne wysiłki, mogą powodować znaczący wzrost poziomu cukru we krwi. Spowodowane jest to wyrzutem adrenaliny, noradrenaliny, kortyzolu, glukagonu oraz hormonu wzrostu, które działają przeciwstawnie do insuliny, podwyższając poziom cukru we krwi. Podobnie działa stres, zwłaszcza w odniesieniu do rywalizacji sportowej. Równie często wysoki poziom cukru we krwi może wynikać z błędów dietetycznych, powiązanych z obawą przed niedocukrzeniem – zjedzenie zbyt dużej ilości węglowodanów w stosunku do podanej ilości insuliny.

Q: Kiedy aktywny cukrzyk powinien kontrolować glikemię?

A: Samokontrola to niesamowicie ważny element w przypadku osoby aktywnej. Niezbędny jest zatem monitoring glikemii przez treningiem, w jego trakcie oraz kilka godzin po zakończeniu ćwiczeń. Pomocne są w tym nowe systemy kontroli, takie jak CGMS (continuous glucose monitoring system). Ich zastosowanie zmniejsza ryzyko niedocukrzeń w trakcie i po treningu.

Q: W jakich sytuacjach lepiej odsunąć trening w czasie?

A: Jeśli poziom glukozy we krwi wynosi >250mg/dl i występują jednocześnie ciała ketonowe w moczu lub >300mg/dl.

Q: Czy sportowiec z cukrzycą może stosować dietę wysokowęglowodanową?

A: Tak. Dobowe zapotrzebowanie na węglowodany może wówczas wynosić nawet 60-65% całodziennej podaży energii. Jest to jednak zależne od uprawianej dyscypliny, celu, zatem rozkład makroskładników może prezentować się następująco: 45-65% węglowodanów, 20-35% tłuszczu, 10-35% białka. W sportach wytrzymałościowych zapotrzebowanie na białko szacowane jest na 1,2-1,6g/kg. masy ciała.

Źródła: Sport a cukrzyca typu 1

Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement

Cukrzyca typu 1 to jedno z tych zagadnień, których nie warto wręcz przedstawiać wyłącznie z perspektywy przeglądów i publikowanych badań. To sami cukrzycy są ogromnym źródłem wiedzy, której nie można uzyskać z książek i artykułów.

Maja Makowska (Sugar Woman) to 26-letnia niezwykła kobieta. Pokazuje, że ta choroba nie stanowi przeszkody w uprawianiu sportu. Co więcej, nie jest przeszkodą w wygrywaniu. To tegoroczna Wicemistrzyni Polski na dystansie średnim IronMana w swojej kategorii wiekowej – czy ktoś wciąż nie jest przekonany, że można?


Maju, jak wspominasz czas po wykryciu cukrzycy?

Byłam dość mała (8 lat) i całą opiekę sprawowała nade mną mama. Ja wtedy po prostu poddawałam się jej zaleceniom. Byłam stale pod kontrolą, zero spontaniczności, mniej mocnego wysiłku, który mógł powodować spadki cukru. Nie korzystałam ani z usług psychologa, ani z usług dietetyka. Pamiętam tylko wizyty u edukatorów cukrzycowych, liczenie węglowodanów, zamienianie je na wymienniki węglowodanowe, dopasowywanie do tego jednostek insuliny… Więcej ważenia i liczenia niż samego jedzenia. Każdy niewliczony w bilans kęs skutkował wysokim cukrem. Dla małego dziecka było to dość stresujące.

A jednak coś sprawiło, że już jako dorosła kobieta zaczęłaś podejmować intensywny wysiłek fizyczny. Skąd konkretnie pomysł na takie, a nie inny dyscypliny?

Wszystko zaczęło się od czasu, kiedy na studiach bardzo dużo przytyłam. Strasznie się zaniedbałam i nie pilnowałam poziomów cukru. Po rozmowach z rodzicami i lekarzem wzięłam się w garść. Droga do zakochania się w triatlonie była dość długa i pełna przygód. W 2013 roku postanowiłam wziąć się za siebie i zaczęłam od biegania. Zahaczyłam też o crossfit, podnoszenie ciężarów, biegi z przeszkodami, wioślarstwo i fitness. Lubię próbować nowych rzeczy. Myślałam o triathlonie już w 2015 roku, ale przygotowania nabrały rozpędu wiosną 2016, kiedy dołączyłam do Teamu Aktywni z Cukrzycą.

Publikacje naukowe mówią o tym, że cukrzyca typu 1 nie jest przeciwskazaniem do uprawiania sportu, również tego na szczeblu zawodowym. Czy jednak Twoje najbliższe otoczenie oraz lekarze reagowali entuzjastycznie na pomysł uprawiania biegów długodystansowych czy triathlonu?

Pamiętam zdanie lekarza, który utkwił mi na długo w pamięci: „Jeżeli chce Pani eksperymentować na swoim ciele, to proszę bardzo, ale ja nie będę ponosiła za to odpowiedzialności”. Niektórzy lekarze są bardzo sceptycznie nastawieni do takiego rodzaju sportu, a co za tym idzie, również rodzice… Największym problemem są spadki cukru które pojawiają się dość często przy długim wysiłku fizycznym. Brak szybkiej reakcji może doprowadzić do utraty przytomności a w najgorszym wypadku nawet do śmierci.

Kolizja teorii z praktyką… Przechodząc do kwestii treningu – w jaki sposób się do niego przygotowujesz?

Mam jedną główną zasadę, której się trzymam przy trenowaniu: w organizmie muszę mieć zawsze aktywną insulinę. Więc wygląda to tak, że jeżeli mam przykładowo cukier 120, to zwykle nie podawałabym dodatkowej insuliny. Jednak przed treningiem jem węglowodany, więc podaję 2 lub 3 jednostki. W przypadku cukru ok. 300 mg/dl podaję insulinę, odczekuję i dopiero wówczas ruszam na trening. Może i nie dostosowuje całego planu posiłków pod wysiłek, ale jeżeli wiem, że będę miała długi trening, to staram się tak go dopasować, żeby nie dojadać już dodatkowych węglowodanów.
Muszę brać życie takim jakim jest. Metodą prób i błędów odnajdywać optymalne pod kątem zdrowotnym i sportowym rozwiązania dla mojej cukrzycy. Niezależnie od moich chęci to ona, a nie treningi, jest na pierwszym miejscu.

Jak aktywność fizyczna wpływa na Twoją glikemię? O ile mniej więcej pozwala Ci zredukować dawkę insuliny?

Regularne treningi i bardzo dokładne pilnowanie jedzenia w pewnym momencie pozwoliły mi zmniejszyć bazę o ponad 50%, bo z 20 jednostek do 9. Niestety, jest to bardzo trudne. Każdy opuszczony trening czy źle wyliczony posiłek powoduje, że cukier rośnie i trzeba korygować go korektami. Wiem, że na rowerze cukier nie spada mi tak szybko jak podczas biegania i wystarczy zmniejszyć insulinę do posiłku o ½ jednostki. Do biegania wystarczy czasem „impuls” (sama tak to sobie nazwałam), czyli 2 jednostki do posiłku, żeby cukier był ok. Wszystko zależy od czasu i intensywności treningu. Przy biegu spokojnym gdzie wszystko odbywa się w tlenie cukier spada w miarę szybko. W przypadku interwałów, gdzie wchodzimy już wyższe zakresy tętna i odbywa się oddychanie beztlenowe, cukier rośnie i to czasem nawet bardzo.

Czy kontrolujesz glikemię w trakcie długotrwałych treningów i zawodów?

Tak, zdecydowanie. Bez tego ani rusz. Zawsze mam przy sobie glukometr albo sensor Libre Freestyle, do którego wystarczy przyłożyć czytnik żeby sprawdzić poziom cukru, bez konieczności kłucia się w palec.Przed startem podaję małą dawkę insuliny i staram się mieć lekko podwyższony cukier, żeby nie mieć „hipo” podczas pływania. Po wyjściu z wody insulina jest już na tyle „rozkręcona”, że poziom cukru spada do dobrych poziomów fizjologicznych i wtedy mogę kontynuować  wysiłek jak normalny, zdrowy sportowiec, czyli realizować plan wyścigu. Niestety, cukier nie zawsze zachowuje się przewidywalnie, więc każdy start to nowe wyzwanie i doświadczenia. Dzięki nim mogę doskonalić się zarówno jako sportowiec jak i pacjent. Małymi krokami sięgam coraz wyżej. Podczas startów najtrudniejszy dla mnie jest etap pływacki, bo w jego trakcie nie jestem w stanie sprawdzić poziomu cukru. Pod pianką pływacką zawsze mam żel energetyczny, który w każdym momencie mogę zjeść gdy poczuję spadek cukru. Po wyjściu z wody przechwytuję insulinę i glukometr od moich przyjaciół i wtedy już w każdej chwili mogę mieć pełną kontrolę nad poziomem cukru.

Czy wykonujesz tzw. ładowania węglowodanów? Jeśli tak, jak one wyglądają u Ciebie – co jesz, co z insuliną?

U mnie wygląda to tak, że w ciągu ostatnich 3 dni przed maratonem zwiększam liczbę węglowodanów w diecie, kosztem białka. Bazuję wtedy głównie na makaronie pełnoziarnistym i brązowym ryżu (po którym mam idealne cukry, ze względu na niski indeks glikemiczny), insuliny analogicznie też podaję więcej.

Czy korzystasz z żywności dedykowanej osobom aktywnym fizycznie (izotoniki, żele, batoniki)?

Oczywiście. Spożywam tego całkiem dużo, w szczególności na zawodach. Bazuję głównie na żelach: zwykłych i tych z dodatkiem kofeiny. Na treningach o ile to jest możliwe, staram się mieć ze sobą banany, sezamki. Często też jem morele, figi suszone. Wszystko co dostarczy mi energię a nie zajmuje zbyt dużo miejsca. Zawsze mam ze sobą jedzenie albo pieniądze, żeby mieć możliwość kupienia sobie czegoś po drodze. Kiedyś nosiłam jeszcze saszetki cukru, ale nie sprawdzały się zbytnio. Za to płynna glukoza jak najbardziej się sprawdza.

Czy stres przed startem mocno wpływa na Twoją glikemię? Jak sobie z tym radzisz?

Stres podnosi poziom cukru. Niestety. Jedyne wyjście- niezmiennie insulina. Mimo to staram się go kontrolować. Zawsze przed startem tłumaczę sobie, że zrobiłam wszystko co mogłam aby przygotować się do tych zawodów. Teraz po prostu wystarczy robić swoje!

Twoje ulubione/sprawdzone posiłki przed i po treningu?

Prym wiedzie banan i suszone owoce. Często też jem płatki owsiane na mleku kokosowym ze słonecznikiem i siemieniem lnianym.

Słowo dla osób, które podobnie jak Ty, żyją z cukrzycą typu 1

DA SIĘ! – to moje główne motto. Oprócz tego wraz z teamem  Aktywni z Cukrzycą prowadzimy cukrzycowe działania edukacyjne. Jako partnerzy kampanii Dłuższe Życie z Cukrzycą skupiamy się na uświadamianiu społeczeństwa o zagrożeniach związanych z powikłaniami cukrzycy (na którą choruje ponad 2 mln chorych). Choroby sercowo-naczyniowe, udar mózgu, niewydolność nerek, czy pogorszenia wzroku to tylko niektóre z nich. Jeżeli chodzi o cukrzycę typu 2, wysiłek fizyczny jest traktowany na równi z leczeniem farmakologicznym, więc im więcej osób zachęcimy do sportu tym lepiej!

Maja szykuje się właśnie do odbywającego się 8 lipca 2018 roku IronMana we Frankfurcie. Wszyscy trzymajmy kciuki!